Editorial

Addison-Krise – Strategien zu Therapie und Prävention Zusammenfassung Die chronische Nebenniereninsuffizienz ist trotz adäquater Hormonersatzstrategien nach wie vor mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Der Grund hierfür liegt im Auftreten von Addison-Krisen, hervorgerufen durch einen Zustand eines akuten Cortisolmangels in erster Linie durch erhöhten Bedarf (beispielsweise bei Gastroenteritis, Infektionskrankheiten, inadäquater Medikamenteneinnahme etc.). Eine pragmatische Definition der Addison-Krise ist eine Verschlechterung des Allgemeinzustands mit absoluter (systolischer Blutdruck <100 mmHg) oder relativer Hypotonie (systolischer Blutdruck ≥20 mmHg niedriger als normalerweise) und mit typischen Symptomen, die sich innerhalb von 1–2 h nach parenteraler Glukokortikoid-Verabreichung deutlich verbessern. Durch die unspezifischen Symptome und das seltene Vorkommen einer Addison-Krise werden viele PatientInnen inadäquat behandelt. Regelmäßige Schulungen von PatientInnen mit primärer und sekundärer Nebenniereninsuffizienz zur Prävention einer Addison-Krise, zur Erkennung einer Krise und zum korrekten Management sind daher unerlässlich. Ziel ist das Erlernen der korrekten Hydrocortison-Dosissteigerung in Situationen mit erhöhtem Bedarf sowie der Handhabung des Notfallsets mit enthaltener Hydrocortison-Ampulle, die bei drohender Addison-Krise subkutan verabreicht werden sollte.

Mitotane (Lysodren®) in der Therapie des Nebennierenrindenkarzinoms Zusammenfassung Mitotane oder ortho-para-DDD (Handelsname in Europa: Lysodren®, HRA-Pharma, Paris, Frankreich) ist ein Orphan-Arzneimittel zur adjuvanten Therapie des Nebennierenrindenkarzinoms. Als Monotherapie wird es bei makroskopisch vollständig im Gesunden entfernten Tumoren, die aber ein hohes Rezidivrisiko aufweisen, empfohlen („suggested“, nicht „recommended“ – geringerer Empfehlungsgrad). Mitotane ist direkt membrantoxisch und hemmt viele Enzyme der adrenalen Steroidbiosynthese, induziert stark und anhaltend das CYP3A4-System (wodurch viele Medikamente metabolisiert werden) sowie die 5α-Reduktase (damit reduzierte Umwandlung von Testosteron in das bioaktive Dihydro-Testosteron). Die relative Selektivität für die Nebennieren dürfte sich aus der Hemmung der Sterol-O-Acyl-Transferase, dem damit Lipid-mediierten Stress im Endoplasmatischen Retikulum und der daraus getriggerten Apoptose der adrenokortikalen Zellen ableiten. Pharmakokinetisch zeichnet sich die Substanz durch lange Wirkdauer (bis 1–2 Jahre nach Absetzen) aus. Wirkungen und Nebenwirkungen sind die Nebennierenzelltoxizität, das Auftreten einer primären Nebenniereninsuffizienz, die Beschleunigung des Abbaus der dafür notwendigen Hydrocortisontherapie (die deshalb mindestens doppelt so hoch wie üblich dosiert werden muss), eine Kontraindikation für Schwangerschaft (Sexualdifferenzierungsstörungen durch die Reduktion der 5α-Reduktase-Aktivität) und – da die Empfängnisbereitschaft nicht beeinträchtigt ist – die Notwendigkeit einer Barrieremethode zur Verhütung (da beschleunigte Metabolisierung von Sexualsteroiden). Beim Hypogonadismus des Mannes ist bei symptomatischen Patienten oder solchen mit schwerer Anämie oder Osteoporose an eine Therapie mit einem (bzw. Umstellung auf ein) Dihydro-Testosteron-Präparat zu denken. Schilddrüsenfunktionsstörungen mit erniedrigtem TSH und fT4 sind möglich. Bei Alternativen wird die Umstellung auf Medikamente, die keine oder weniger starke Substrate der CYP3A4-Systems sind, ansonsten eine Dosistitration, gegebenenfalls unterstützt durch therapeutisches Drug-Monitoring oder Surrogat-Laborparameter des klinischen Effekts, empfohlen. Eine aktualisiert gehaltene Datenbank findet sich auf https://www.drugs.com/drug-interactions/mitotane.html.

Therapie des klassischen 21‑Hydroxylase-Mangel-Adrenogenitalen Syndroms (AGS) im Kindes- und Jugendalter Zusammenfassung Im Kindes- und Jugendalter gibt es einige Besonderheiten bei der Behandlung des klassischen 21-Hydroxylase-Mangel-Androgenitalen Syndroms (AGS). Säuglinge benötigen relativ niedrige Hydrocortisondosen und sind potenziell hypoglykämiegefährdet. Gleichzeitig besteht eine relative Mineralokortikoidresistenz, die hohe Fludrocortisondosen erforderlich macht. Eine Glukokortikoidüberdosierung führt im Kindesalter zu einem verminderten Wachstum, eine Unterdosierung zu einem beschleunigten Wachstum, weshalb ein lineares Wachstum mit durchschnittlicher altersentsprechender Wachstumsgeschwindigkeit den besten klinischen Parameter zur Beurteilung der metabolischen Einstellung darstellt. Die Notwendigkeit einer Kochsalzsubstitution in den ersten Lebensmonaten ist nach wie vor ungeklärt. Eine weitere Besonderheit betrifft die Pubertät, in deren Rahmen es einerseits durch eine erhöhte Cortisol-Clearance, andererseits durch die gleichzeitige Insulinresistenz und daraus resultierende Hyperandrogenämie zu Schwierigkeiten der metabolischen AGS-Einstellung kommen kann. In der Übersicht wird außerdem auf das Notfallmanagement bei AGS eingegangen.

Rolle der bioidenten Schilddrüsenhormone in der Behandlung der Hypothyreose: Ein Update Zusammenfassung Die vorliegende kurze Übersicht nimmt zur Rolle der bioidenten Schilddrüsenhormone (Desiccated Thyroid Extract = DTE) bei der Behandlung der Hypothyreose Stellung. DTE steht bereits seit dem Ende des 19. Jahrhunderts zur Verfügung. Anfangs wurden die Schilddrüsen aller möglichen Haustiere (Schaf, Rind, Schwein) verwendet. Heute sind es vor allem Schweineschilddrüsen, die zum Einsatz kommen. Bald stellte die Unverlässlichkeit des Inhalts der Extrakte ein Problem dar. Die US-Pharmacopeia legte daher den Gehalt an T4 und T3 fest. Zum restlichen Inhalt wird nicht Stellung genommen. Eine Approbation der Food and Drug Administration (FDA) liegt nicht vor – ist aber auch nicht obligatorisch, da DTE bereits vor der Erstellung der Approbationsregeln am Markt war („grandfathered in“). Die Folge davon ist, dass der Inhalt der DTE-Präparate nicht von der FDA überprüft wird. Sowohl in den USA als auch in den meisten europäischen Ländern ist DTE verschreibungspflichtig und kann nur über Apotheken erhalten werden. Die Standardtherapie der Hypothyreose ist die L‑Thyroxin(T4)-Monotherapie. Ein Preisvergleich in Österreich zeigt, dass DTE zehnmal so teuer ist wie L‑T4. Sowohl die europäischen als auch die amerikanischen Leitlinien stehen dem Einsatz von DTE sehr kritisch gegenüber. Die Hauptvorwürfe gegen DTE sind der hohe Anteil an L‑3,5,3’Trijodthyronin (T3) und das Fehlen von Sicherheitslangzeitstudien. Die Leitlinien empfehlen beide die L‑T4-Monotherapie zur Behandlung der Hypothyreose. Ein direkter Vergleich zeigte in der einzigen vorliegenden doppelblinden Cross-over-Studie keinen messbaren Vorteil der Lebensqualität unter der Therapie mit DTE. Die Mehrheit der doppelblind behandelten Patienten entschied sich allerdings nach Entblindung für eine Fortsetzung der Therapie mit DTE. Aufgrund der fehlenden Evidenz scheint nur bei jenen – wenigen – hypothyreoten Patienten, die unter einer adäquaten (TSH monatelang im Normbereich) L‑T4-Monotherapie noch immer Beschwerden haben, ein Therapieversuch mit DTE gerechtfertigt. Dieser sollte nach drei Monaten evaluiert werden. Abschließend wird noch die sehr unterschiedliche Akzeptanz der Leitlinien durch die behandelnden Ärzte und ihre Patienten diskutiert.

Polyzystisches Ovar-Syndrom (PCOS)

Hypokalzämie nach totaler Thyreoidektomie: Welche Patienten sind gefährdet? Zusammenfassung Die Hypokalzämie bedingt durch eine Dysfunktion der Nebenschilddrüsen ist eine mögliche Komplikation nach totaler Thyreoidektomie. Die Inzidenz des passageren Hypoparathyreoidismus liegt bei 8 %, die des permanenten Hypoparathyreoidismus bei 1,5 %. Ursachen sind hauptsächlich die Devaskularisation oder die akzidentielle Entfernung der Nebenschilddrüse intraoperativ. Üblicherweise erfolgen nach totaler Thyreoidektomie repetitive Kalziumkontrollen, um einer symptomatischen Hypokalzämie vorzubeugen. Durch die intraoperative Parathormonmessung können Patienten mit postoperativem Hypoparathyreoidismus frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dadurch sind auch immer kürzere Spitalsaufenthalte möglich. Ein postoperatives intaktes Parathormon unterhalb des Normwerts oder ein intraoperativer Abfall >75 % vom Ausgangswert zeigen zuverlässig gefährdete Patienten an, welche prophylaktisch behandelt werden sollten.

MODY-Diabetes

Editorial

Seltene Formen einer Insulinresistenz: Das Köbberling-Syndrom