Besondere Situationen und Komplikationsmanagement in der Wirbelsäulenchirurgie

Techniken zur Steigerung der Pedikelschraubenstabilität im osteoporotischen Knochen Zusammenfassung Operationsziel Operative Stabilisation osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen. Indikationen Osteoporotische Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule. Kontraindikationen Keine. Operationstechnik Präoperative Detektion der zu erwartenden Knochendichte. Einbringen von Pedikelschrauben in speziellen Trajektorien, Augmentation des Schraubenlagers und Verwendung alternativer Implantate. Weiterbehandlung Frühfunktionelle, orthograde Mobilisation und ggf. Einleitung einer Osteoporosetherapie. Ergebnisse In einer biomechanischen Studie an humanen Kadaverwirbelkörpern konnte eine hochsignifikante Korrelation von Knochendichte und Pedikelschraubenstabilität nachgewiesen werden (r2 = 0,839; p < 0,001). Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass Pedikelschrauben bei einer Knochendichte <80 mg/cm3 nur noch 60 % der Versagenslast einer Pedikelschraube im Wirbelkörper mit normaler Knochendichte (>120 mg/cm3) aufweisen. Somit sind diese als nicht mehr ausreichend stabil anzusehen und es sollte über ein Verfahren zur zusätzlichen Stabilisation nachgedacht werden. In einem Dauerbelastungsversuch konnte gezeigt werden, dass eine Zementaugmentation im osteoporotischen Wirbelkörper zu einer Steigerung der Versagenslast um ca. 52 % führt (Versagenslast nicht augmentiert: 173 N, augmentiert: 263 N; p = 0,001). Weitere, von anderen Arbeitsgruppen durchgeführte Studien belegen den Effekt verschiedener Schraubentrajektorien und alternativer Implantate zur Verbesserung der Stabilität bei der Versorgung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen.

Dorsale Stabilisation der Halswirbelkörper HWK1/HWK2 modifiziert nach Goel-Harms mit HWK-1-Pedikelschrauben Zusammenfassung Operationsziel Stabilisation des atlantoaxialen Übergangs durch eine alternative Schraubenposition im Halswirbelkörper 1 (HWK 1). Indikationen Instabilitäten von HWK 1/HWK 2 durch Entzündung, Tumor oder Trauma. Kontraindikationen Vorhandensein sehr kleiner Pedikel von HWK 1. Varianten des Verlaufs der Arteria vertebralis. Operationstechnik Über den klassischen Mittellinienzugang zur oberen HWS erfolgt die modifizierte Instrumentation von HWK 1 mit Pedikelschrauben anstelle der klassischen Harms-Massa-lateralis-Schrauben bei unveränderter Instrumentation von HWK 2. Anschließend erfolgt – je nach Indikation – die dorsale Spondylodese durch Eröffnung der Laminae und Anlagerung von keramischem Knochenersatzmaterial. Weiterbehandlung Bei mobilen Patienten erfolgt die zusätzliche Ruhigstellung in der weichen Halskravatte für 6 Wochen; die volle Belastbarkeit ist wieder nach 3–4 Monaten gegeben. Ergebnisse Im Zeitraum von Januar 2017 bis September 2018 erfolgten in der Klinik der Autoren 21 Stabilisationen des atlantoaxialen Übergangs. Das mittlere Alter betrug 72,52 ± 15,45 Jahre. Insgesamt wurden 42 Schrauben in HWK 1 gesetzt. Eine HWK‑1-Pedikelschraube konnte 21-mal (50 %) platziert werden. In den anderen 21 Fällen erfolgte die Instrumentation mit einer klassischen Harms-Massa-lateralis-Schraube. Komplikationen zeigten sich bei 3 Patienten. Insgesamt erscheint bei Beachtung der Kontraindikationen die Instrumentation von HWK 1 mit Pedikelschrauben als eine sichere Alternative zur Instrumentation mit Harms-Schrauben.

Iatrogene Duraverletzung: intraoperative Hilfe in zehn Schritten Zusammenfassung Operationsziel Inspektion und Reposition der intraduralen Strukturen, verletzungsangepasster Verschluss der Dura und Minimierung des epiduralen Hohlraums. Indikationen Intraoperative iatrogene Duraverletzung (iDV). Kontraindikationen Keine. Operationstechnik 1. Resektion von Knochen bis zur vollständigen Darstellung der Duraverletzung (falls erforderlich); 2. Intradurale Inspektion; 3. Reposition von Kaudafasern oder sonstigen neuralen Strukturen; 4. Intraduraler Patch mit selbstklebenden Kollagenvlies (falls Läsion > 5 mm); 5. Duraverschluss; 6. Epiduraler Patch mit selbstklebenden Kollagenvlies; 7. Valsalva-Manöver; 8. Epiduraler gestielter Muskellappen; 9. Mehrschichtiger Wundverschluss; 10. Externe lumbale Liquordrainage (falls erforderlich). Weiterbehandlung Bis zu 48 h Bettruhe; Analgetika. Ergebnisse Es wurden 4020 mikrochirurgische lumbale Wirbelsäuleneingriffe ausgewertet. Die durchschnittliche Prävalenz einer intraoperativen Duraverletzung (iDV) war 4,4 %. Sie reichte von 1,7 % bei Bandscheibenoperationen, über 3,6 % bei Dekompressionen einer Spinalkanalstenose bis zu 14,5 % bei Revisionseingriffen. Von 195 iDV ereigneten sich 127 bei Erst- und 68 bei Rezidiveingriffen. In 107 Ersteingriffen erzielte die individuelle Verschlusstechnik (InT) des Operateurs den Verschluss der iDV in 96 Fällen (89,7 %). In allen 20 Fällen, bei denen die iDV nach der Einführung des 10-schrittigen Leitfaden (10 ST) versorgt wurde, konnte der Primärverschluss erzielt werden (p = 0,21). Bei 42 Revisionseingriffen wegen anhaltenden Liquorflusses gelang mit der InT der Primärverschluss der iDV in 36 Fällen (85,7 %), während dies bei allen 26 Fällen nach Einführung der 10 ST gelang (p = 0,03).

Pedikelsubtraktionsosteotomie zur Korrektur rigider Deformitäten Zusammenfassung Operationsziel Ziel der Operation ist die Wiederherstellung des sagittalen Profils bei einem Mismatch der spinopelvinen Parameter und hohem Leidensdruck des Patienten. Indikationen Klinisch symptomatische, sagittale Imbalance bei Degeneration, Zustand nach Trauma oder nach stattgehabten Wirbelsäulenoperationen, welche durch eine konservative Therapie nicht adäquat zu behandeln sind. Kontraindikationen Schwere Allgemeinerkrankung des Patienten, lokale oder systemische Entzündungen. Operationstechnik Über einen dorsalen Zugang erfolgt zunächst die Instrumentation mit Pedikelschrauben. Anschließend die Resektion der dorsalen Wirbelkörperstrukturen und eine Osteotomie im Wirbelkörper bis an das vordere Längsband, worüber eine Relordosierung durchgeführt werden kann. Weiterbehandlung Schonung mit Belastungslimitation von 5 kg für 3 Monate. Verbot des tiefen Sitzens für diese Zeit. Ergebnisse Die Pedikelsubtraktionsosteotomie ist in der Literatur als zuverlässige Methode zur Behandlung einer sagittalen Imbalance beschrieben. Die hohe Rate an beschriebenen Komplikationen muss präoperativ mit dem Patienten besprochen werden.

Posterior vertebral column resection (PVCR) zur Korrektur von Hyperkyphosen bei osteoporotischen Frakturen der Brustwirbelsäule Zusammenfassung Operationsziel Die „posterior vertebral column resection“ (PVCR) ist eine Reservetechnik zur Behandlung schwerer thorakaler Kyphosen mit bereits eingetretenen oder zeitnah drohenden neurologischen Komplikationen. Diese Technik sollte aufgrund des hohen Komplikationsspektrums nur ausgewählten Patienten empfohlen werden. Das Ziel der Operation ist die einzeitige Resektion des Wirbelkörpers über eine Kostotransversektomie mit einer 360°-Spondylodese. Nach Resektion des Wirbelkörpers gelingt eine Aufrichtung einer zuvor bestehenden kyphotischen Fehlstellung. Indikationen Ausgeprägte Kyphosen der Brustwirbelsäule (BWS) nach osteoporotischen Sinterungsfrakturen mit bereits eingetretenen oder zeitnah drohenden neurologischen Komplikationen auf einer oder mehreren Höhen. Kontraindikationen Allgemeine Kontraindikationen gegen chirurgische Eingriffe, ASA >3 (American Society of Anesthesiologists). Operationstechnik Zuerst erfolgt eine Stabilisierung der Wirbelsäule mit mindestens 2 Wirbelkörpern kranial und kaudal der „vertebral column resection“ (VCR). Einzeitig werden anschließend eine Laminektomie mit Kostotransversektomie sowie die Resektion des Wirbelkörpers durchgeführt. Die ventrale Abstützung erfolgt durch das Einbringen eines Mesh-Cages in den ventralen Defekt. Durch die Kompression über die Längsträger wird die Fehlstellung reponiert und die Mesh-Cages verklemmt. Abschließend wird die 360°-Spondylodese von dorsal durch Aufmeißeln der Wirbelgelenke und die Anlagerung von Knochen bzw. Knochenersatzmaterial komplettiert. Weiterbehandlung Funktionelle Nachbehandlung mit Vermeidung von Spitzenbelastungen und Behandlung der Osteoporose. Ergebnisse In einer von den Autoren durchgeführten retrospektiven Studie wurden 10 Patienten mit dieser Operationstechnik analysiert. Die Ergebnisse zeigen eine sehr gute Korrektur der kyphotischen Fehlstellung bei einem moderaten Komplikationsspektrum.

Spinale Navigation zur dorsalen zervikalen und zervikothorakalen Instrumentierung Zusammenfassung Operationsziel Sichere Platzierung von zervikalen bzw. hoch-thorakalen Pedikelschrauben, transartikulären Schrauben C1/2, translaminären Schrauben oder zervikalen Massa-lateralis-Schrauben unter Verwendung der spinalen Navigation. Indikationen Alle dorsalen zervikalen und zervikothorakalen Instrumentierungen mit Schrauben: Instabilitäten und Deformitäten degenerativer, rheumatischer, traumatischer, neoplastischer, infektiöser, iatrogener oder kongenitaler Genese; multisegmentale zervikale Spinalkanalstenose mit Instabilität oder Kyphose der betroffenen Segmente. Kontraindikationen Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die spinale Navigation. Operationstechnik Bauchlage auf Gelmatte, rigide Kopffixation, z. B. mit Mayfield-Klemme; wenn indiziert, geschlossene Reposition unter Bildwandler-(BV-)Kontrolle. Mittellinienzugang über den Indexsegmenten; wenn indiziert, offene Reposition. Platzierung der Schrauben mit Hilfe der spinalen Navigation; wenn notwendig, dorsale Dekompression. Instrumentierung mit Längsträgern; ggf. dorsale Fusion nach Dekortizieren der verbliebenen dorsalen knöchernen Strukturen und dorsale Fusion mit Eigenknochen und/oder Knochenersatzstoffen. Weiterbehandlung Bei stabilen Instrumentierungen ist keine postoperative Ruhigstellung mit Orthesen notwendig. Entfernung der Redondrainagen nach 2–3 Tagen, Fadenzug am 14. postoperativen Tag; klinische und radiologische Verlaufskontrollen nach 3 und 12 Monaten oder bei klinischer oder neurologischer Verschlechterung. Ergebnisse Viele Studien konnten zeigen, dass der Einsatz der spinalen Navigation zu einer signifikanten Reduktion von Implantatfehllagen und Komplikationen führt. Die intraoperative Strahlenbelastung des Operationsteams kann um bis zu 90 % reduziert werden.

Operative „No-touch“-Techniken zur Korrektur kindlicher Skoliosen Zusammenfassung Operationsziel Reduktion und Retention des Krümmungswinkels bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen und progredienten Wirbelsäulendeformitäten. Indikationen Progressive neuromyopathische Skoliose, welche konservativ nicht beherrscht werden kann (v. a. beim nicht gehfähigen Kind), und/oder Entwicklung eines Thoraxinsuffizienzsyndroms (TIS). Kontraindikationen Ungenügende Weichteildeckung, Körpergewicht < 11,4 kg (laut Hersteller), Body-Mass-Index (BMI) >25 oder >50 kg, fehlende knöcherne Verankerungsstrukturen (Rippen), ausgewachsenes Skelett (normalerweise Alter < 12 Jahre bei Operation), schwere Spastik, Herzschrittmacher. Operationstechnik Indirekte Korrektur und Aufrichtung einer Wirbelsäulendeformität durch zwei extendierbare, paravertebrale Teleskopimplantate, welche jeweils an kranialen Rippen und am Beckenkamm verankert sind; Wirbelsäule wird operativ nicht tangiert. Weiterbehandlung Frühfunktionell, ohne Korsett; mehrere operative (VEPTR®-System) oder nichtinvasive (MAGEC®-Implantate) ferromagnetisch perkutane Verlängerungen pro Jahr. Ergebnisse Die operative paravertebrale „No-touch“-Technik zur Wirbelsäulenkorrektur eignet sich besonders für Kinder mit neuromyopathischen Skoliosen ab einem Körpergewicht von 11,4 kg. Im eigenen prospektiven Kinderkollektiv (n = 45), welches eine Kombination aus der klassischen VEPTR®-Verankerung („vertical expandable prosthetic titanium rib“) an Rippen und Beckenkamm in Kombination mit einem magnetisch kontrollierten Teleskopimplantat (MAGEC®) erhalten hatte, konnte eine Primärkorrektur von >50 % erzielt und eine Progression über Jahre effektiv verhindert werden. Bei 495 ambulanten Verlängerungsprozeduren betrug die Rate an operationspflichtigen implantatassoziierten Komplikationen 3,7 %. Im Verlauf erhielten 29 % der 45 Kinder eine operative Revision. Mit der vorgestellten operativen „No-touch“-Technik zur Skoliosekorrektur kindlicher neuromyopathischer Deformitäten kann eine effektive Reduktion des Skoliosekrümmungswinkels erreicht und gehalten werden. Vorteile der Methode sind ein teilweiser Erhalt der Wirbelsäulenflexibilität und eine Reduktion wirbelsäulennaher Ossifikationen, was die definitive dorsale Spondylodese als Endpunkt der Behandlung erleichtert.

Aktuelle Indikationen und Techniken der arthroskopischen anterioren und lateralen Akromioplastik Zusammenfassung Operationsziel Die arthroskopische anteriore Akromioplastik (AAAP) dient der Behandlung der symptomatischen, knöchernen, subakromialen Enge. Die arthroskopische laterale Akromioplastik (ALAP) reduziert einen pathologisch vergrößerten „Critical Shoulder Angle“ (CSA) und dient der Prävention einer Rotatorenmanschettenruptur oder einer Rotatorenmanschettenreruptur nach Rekonstruktion. Indikationen Das symptomatische, subakromiale Impingement durch einen anterolateralen Akromionsporn, mit oder ohne begleitender bursaseitiger Rotatorenmanschettenläsion indiziert eine AAAP. Liegt bei Rekonstruktion einer Rotatorenmanschettenruptur ein pathologisch vergrößerter CSA vor, ist eine ALAP indiziert. Relative Kontraindikationen Nichtrekonstruierbare Defekte der Rotatorenmanschette mit Azetabulisierung des Akromions oder anterosuperiorer Subluxation des Humeruskopfs („anterosuperior escape“) sowie das Vorliegen eines symptomatischen Os acromiale können Kontraindikationen für eine AAAP sein. Die ALAP kann bei ursprungsnaher Deltoideusinsuffizienz oder -ruptur und ebenfalls bei Vorliegen eines symptomatischen Os acromiale kontraindiziert sein. Operationstechnik Zur Durchführung einer AAAP erfolgt zunächst die arthroskopische Darstellung der Akromionunterfläche durch Bursektomie und anschließend die Resektion des anterolateralen Akromionsporns bzw. eines ossifizierten Ansatzes des Ligamentum coracoacromiale. Zur Durchführung der ALAP erfolgt nach arthroskopischer subakromialer Bursektomie die Reduktion eines pathologisch erhöhten CSA durch Resektion der lateralen Akromionkante unter Erhalt des Ursprungs des Musculus deltoideus. Weiterbehandlung Nach isolierter AAAP kann die frühfunktionelle Nachbehandlung mit aktiver Physiotherapie unter standardisierter Analgetikatherapie erfolgen. Nach AAAP oder ALAP mit kombinierter Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist die Immobilisierung durch die Limitierung nach Sehnenrekonstruktion vorgegeben.

Intraoperative Revision von primär ausgerissenen Pedikelschrauben Zusammenfassung Operationsziel Revision von intraoperativ ausgerissenen Pedikelschrauben. Indikationen Intraoperativ gelockerte/ausgerissene Pedikelschrauben. Kontraindikationen Keine. Operationstechnik Entfernung der gelockerten/ausgerissenen Pedikelschraube. Austasten des Schraubenkanals und Reimplantation unter Verwendung einer anderen Trajektorie, eines größeren Schraubendurchmessers oder einer zementaugmentierten Pedikelschraube. Weiterbehandlung Frühfunktionelle Mobilisation und ggf. Einleitung einer Osteoporosetherapie. Ergebnisse In einer biomechanischen Studie an humanen Kadaverwirbelkörpern erfolgte ein Dauerbelastungstest mit augmentierten sowie nichtaugmentierten Pedikelschrauben. Nach eingetretener Lockerung wurden eine nachträgliche Augmentation der gelockerten, nichtaugmentierten Schrauben und ein erneuter Dauerbelastungstest durchgeführt. Sowohl die initiale (p = 0,009) als auch die Augmentation nach Lockerung (p = 0,001) zeigten einen signifikanten Anstieg der Versagenslast verglichen mit den nichtaugmentierten Pedikelschrauben. In unserem eigenen Patientenkollektiv aus dem Zeitraum April 2016 bis August 2018 zeigte sich bei 11 von 542 mit Pedikelschrauben versorgten Patienten eine intraoperative Schraubenlockerung. Diese wurde in 6 Fällen mit einer nachträglichen Augmentation und in 5 Fällen mit einem dickeren Schraubendurchmesser revidiert. In der postoperativen Kontrolle nach 6 Wochen zeigte sich keine dieser Schrauben erneut gelockert.